DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

All’Agenzia del Demanio

Direzione Regionale della Lombardia

Alla Prefettura di Bergamo

Con riferimento alla procedura aperta per l’affidamento del servizio di recupero, custodia e acquisto dei veicoli oggetto dei provvedimenti di sequestro amministrativo, fermo o confisca ai sensi dell’articolo 214 bis del D. Lgs. N. 285/92, per l’ambito provinciale di Bergamo

Il/La sottoscritto/a _____________ nato/a a ____________ il _________ CF_______________ residente a ____________ (___), via ________________ n.______ in qualità di:

□ (se del caso) legale rappresentante

□ (se del caso) procuratore generale/speciale, giusta procura allegata

del concorrente ____________________________ (indicare la denominazione sociale) ______________(indicare la forma giuridica) ____________ (indicare la sede legale) ______________________________(indicare CF e PI) _____________________

che si configura come (barrare la casella di interesse):

□ società o altro soggetto singolo ex art. 45 co. 2 lett. a) del D.Lgs. 50/2016;

□ consorzio ex art. 45 co. 2 lett. b) e c) del D.Lgs. 50/2016 che partecipa in proprio

□ consorzio ex art. 45 co. 2 lett. b) e c) del D.Lgs. 50/2016 che partecipa per i seguenti consorziati:

__________________ (indicare la denominazione sociale) ___________(indicare la forma giuridica) ___________ (indicare la sede legale) ________________________(indicare CF e PI) __________________________ ;

_________________ (indicare la denominazione sociale) ___________ (indicare la forma giuridica) ___________ (indicare la sede legale) _________________ (indicare CF e PI) _________________________________ ;

____________________________________ (per ogni altro consorziato indicare la denominazione sociale, forma giuridica, sede legale, CF e PI);

CHIEDE DI PARTECIPARE ALLA GARA

(compilare se del caso)

□ mandataria/capogruppo di un RTI o consorzio ordinario di imprese ex art. 45 co. 2 lett. d), e), f) e g) del D.Lgs. 50/2016 già costituito formato dalle seguenti imprese:

(mandataria) ________________ (indicare la denominazione sociale) ___________ (indicare la forma giuridica) ___________ (indicare la sede legale)___________________________________ (indicare CF e PI),

_________________________________(indicare la parte del servizio che in caso di aggiudicazione verrà eseguita, fermo restando che la mandataria dovrà eseguire il servizio in misura maggioritaria);

(mandante) _______________ (indicare la denominazione sociale) _______________ (indicare la forma giuridica) _______________ (indicare la sede legale) ___________________________ (indicare CF e PI), _____________________(indicare la parte del servizio che in caso di aggiudicazione verrà eseguita);

_________________________________ (per ogni altra mandante indicare la denominazione sociale, forma giuridica, sede legale, CF e PI, nonché la parte del servizio che in caso di aggiudicazione verrà eseguita);

□ mandataria/capogruppo di un RTI o consorzio ordinario di imprese ex art. 45 co. 2 lett. d), e), f) e g) del D.Lgs. 50/2016 non ancora costituito che in caso di aggiudicazione sarà formato dalle seguenti imprese:

(mandataria) ________________ (indicare la denominazione sociale) ___________ (indicare la forma giuridica) ___________ (indicare la sede legale)___________________________________ (indicare CF e PI), _________________________________(indicare la parte del servizio che in caso di aggiudicazione verrà eseguita, fermo restando che la mandataria dovrà eseguire il servizio in misura maggioritaria);

(mandante) _______________ (indicare la denominazione sociale) _______________ (indicare la forma giuridica) _______________ (indicare la sede legale) ___________________________ (indicare CF e PI), _____________________(indicare la parte del servizio che in caso di aggiudicazione verrà eseguita);

_________________________________ (per ogni altra mandante indicare la denominazione sociale, forma giuridica, sede legale, CF e PI, nonché la parte del servizio che in caso di aggiudicazione verrà eseguita);

che si impegna, ai sensi dell’art. 48, comma 8, D.Lgs. 50/2016, in caso di aggiudicazione della gara, a stipulare il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti in virtù del mandato collettivo da queste ultime alla stessa conferito.

DICHIARA

di accettare senza condizione o riserva alcuna tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nel capitolato tecnico e nello schema di contratto;

che l’offerta è valida e vincolante per 270 giorni consecutivi a decorrere dalla scadenza del termine per la presentazione delle offerte.

Luogo e data

TIMBRO DEL CONCORRENTE	(mandataria/capogruppo del RTI o consorzio ordinario)

FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE O PROCURATORE

DELL’IMPRESA

Da compilare in caso di partecipazione in forma di raggruppamento temporaneo di imprese o consorzio ordinario costituendo

Il/La sottoscritto/a _____________________ nato/a a ____________ il ________________ CF_______________ residente a ____________ (___), via ________________ n.______ in qualità di:

□ (se del caso) legale rappresentante

□ (se del caso) procuratore generale/speciale, giusta procura allegata in originale o copia autenticata ai sensi del DPR 445/00

della ___________________________________ (mandante/consorziata di un costituendo RTI/Consorzio ordinario di concorrenti) dichiara di accettare il contenuto della presente domanda di partecipazione formulata dalla _________________________ (mandataria/capogruppo) e si impegna, ai sensi dell’art. 48, comma 8, D.Lgs. 50/2016, in caso di aggiudicazione della gara, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza alla mandataria che stipulerà il contratto in nome e per conto delle mandanti.

.

TIMBRO DELLA MANDANTE/CONSORZIATA

FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE

O PROCURATORE

Il/La sottoscritto/a _____________ nato/a a ____________ il ________________ CF_______________ residente a ____________ (___), via ________________ n.______ in qualità di:

□ (se del caso) legale rappresentante

□ (se del caso) procuratore generale/speciale, giusta procura allegata in originale o copia autenticata ai sensi del DPR 445/00

della ________________ (mandante/consorziata di un costituendo RTI/Consorzio ordinario di concorrenti;) dichiara di accettare il contenuto della presente domanda di partecipazione formulata dalla _____________ (mandataria/capogruppo) e si impegna, ai sensi dell’art. 48, comma 8, D.Lgs. 50/2016, in caso di aggiudicazione della gara, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza alla mandataria che stipulerà il contratto in nome e per conto delle mandanti.

TIMBRO DELLA MANDANTE/CONSORZIATA

FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE

O PROCURATORE

Da allegare:

copia del documento di identità in corso di validità del/i sottoscrittore/i;

(se del caso) procura in originale ovvero in copia autenticata ai sensi del DPR 445/00;

(nel caso di RTI o consorzio ordinario costituito) atto costitutivo contenente il mandato collettivo speciale con rappresentanza di cui all’art. 48 co. 13 del D.Lgs. 50/2016, risultante da scrittura privata autenticata, conferito da tutte le mandanti all’operatore economico mandatario.

Allegato 1 - Domanda di partecipazione

Pagina 4 di 4

Allegato 1

da inserire nella Busta A

Pagina 1 di 4

MASTROMAURO

2018-09-12

MASELLA SILVANA

Hewlett-Packard Company